一、概述

根據(jù)《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)<廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>和<廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》（廈府規(guī)〔2022〕12號(hào)）規(guī)定，“參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付”。廈門實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌制度，不區(qū)分病種，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷。

二、享受條件

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且正常參保繳費(fèi)。

三、如何申請(qǐng)

免申即享。參保人若患有慢性疾病或特殊疾病，無需申請(qǐng)、認(rèn)定門診慢特病資格，可直接憑醫(yī)保碼或社�？ㄔ谌÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。跨省異地就醫(yī)的，按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案生效后即可在所備案地全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。

四、相關(guān)推薦

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五、常見問題

1.如何申請(qǐng)廈門市門診慢特病待遇資格？需要提供什么樣的病歷資料？

無需申請(qǐng)、認(rèn)定門診慢特病資格。廈門實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌制度，不區(qū)分病種，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都可按規(guī)定報(bào)銷。

2.廈門市門診醫(yī)保待遇怎么樣？

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都可按規(guī)定報(bào)銷，職工、居民醫(yī)保目錄內(nèi)門診報(bào)銷比例分別為85%、50%。年度綜合保障分別達(dá)120萬元、60萬元（門診和住院共用額度）。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病后需要拿著發(fā)票去醫(yī)保部門報(bào)銷嗎？

不用。廈門醫(yī)保支付采用一站式即時(shí)直接結(jié)算方式，參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，持醫(yī)保電子憑證或社�？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自助結(jié)算機(jī)或柜臺(tái)進(jìn)行直接結(jié)算，無需另外報(bào)銷。

4.遇到醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)故障無法結(jié)算，該怎么辦？

廈門市參保人員因系統(tǒng)故障等無法直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，且醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)已繳費(fèi)到賬的，可以就近前往廈門市、各區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口按規(guī)定審核報(bào)銷。或者通過“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊“服務(wù)大廳—服務(wù)—業(yè)務(wù)經(jīng)辦—醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)”，按照提示提交信息并發(fā)起申請(qǐng)。

5.醫(yī)療費(fèi)用有報(bào)銷時(shí)限嗎？

（1）自2023年起，參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須在下一個(gè)自然年度開始后三個(gè)月內(nèi)（即3月31日前）申請(qǐng)報(bào)銷。

（2）10月至12月出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的6個(gè)月內(nèi)（即6月30日前）結(jié)算完畢。

（3）參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

六、咨詢

（一）咨詢熱線：0592-12345轉(zhuǎn)醫(yī)保